מתכנן לעבור ניתוח? כך תגיש תביעת ביטוח בריאות

התקופה לקראת ניתוח – גם במקרה והוא מתוכנן – היא לא פשוטה. בשביל השקט הנפשי, כנראה שרכשתם ביטוח בריאות עם כיסוי לניתוחים
איך להגיש תביעת ביטוח בריאות
דף הבית >> מאמרים >> מתכנן לעבור ניתוח? כך תגיש תביעת ביטוח בריאות

התקופה לקראת ניתוח – גם במקרה והוא מתוכנן – היא לא פשוטה. בשביל השקט הנפשי, כנראה שרכשתם ביטוח בריאות עם כיסוי לניתוחים.

כיצד תוכלו להבטיח שהשיח מול חברת הביטוח יהיה הכי יעיל ופשוט – כך שהדבר רק יוריד מכם לחצים ולא יוסיף?

עברו על הפוליסה שלכם עוד לפני הניתוח

ראשית, בפוליסות רבות דרוש לעדכן את חברת הביטוח ולקבל את אישורה בטרם ביצוע הפרוצדורה הרפואית. במקרים בהם אין דרישה מפורשת ו/או חובה לתאם את הניתוח מראש על מנת לקבל את תגמולי הביטוח, רצוי ליצור קשר עם סוכן הביטוח שלכם ו/או חברת הביטוח, בכדי ליידע אותם על הצורך בניתוח ועל המועד המתוכנן לביצוע ההליך במידה ונקבע כזה. פעולה זו תחסוך מכם השקעת זמן מיותר בהמשך הדרך.

 

קודם כל, עליכם לוודא בצורה חד משמעית שהמנתח שלכם נכלל ברשימת מנתחי ההסדר של החברה בה הינכם מבוטחים' ושנית כל עליכם לוודא שהניתוח יערך בבית חולים פרטי שנמצא בהסדר עם החברה המבטחת. 

 

לאחר מכן יוגשו מסמכים לאישור מקדים של הניתוח ושכר טרחת הרופא המנתח והצוות הנלווה במידה ויש צורך בכך. 

חשוב לציין שאין להגיש בקשה לאישור ניתוח בתקופת האכשרה (כלומר, 3 החודשים הראשונים לתקופת  הביטוח, בה הינכם משלמים פרמיה אך אינכם זכאים לכיסוי עדיין).

 

שמרו את כל הטפסים לאורך הדרך

עם הגשת התביעה לחברת הביטוח תצטרכו להמציא מסמכים מסויימים: מכתב הפניה לרופא כירורג מהרופא המאבחן, מכתב המלצה לעריכת ניתוח מרופא כירורג, סיכומי מחלה ואשפוז במידה ורלבנטיים, דו"ח סיכום הניתוח, וקבלה במידה ושילמתם על הניתוח. 

הדרישות המדויקות עשויות להשתנות מחברה לחברה ובהתאם לסוג ואופי הניתוח. 

לכן, קיימת חשיבות רבה בהתייעצות שלכם עם סוכן הביטוח בטרם ביצוע הניתוח.

 

וודאו כי ידוע לכם באופן מסודר בדיוק אילו מסמכים חברת הביטוח שלכם דורשת – כך תוכלו להקפיד לשמור אותם או לדרוש אותם מהרופאים/קופ"ח בעת הצורך ולהעבירם לחברת הביטוח.

 

העיסוק בבירוקרטיה סביב הליך הקשור לבריאותכם עלול להיות מעיק – ובירור מסודר ושמירה קפדנית על המסמכים לאורך הדרך תחסוך לכם הרבה כאבי ראש בהמשך הדרך. כך, תוכלו להתרכז בעיקר בהחלמה ולא ברדיפה אחר מסמכים ואישורים.

 

הגישו את התביעה בזמן

לא ניתן להגיש תביעה על מקרה ביטוחי (למשל, ניתוח) לאחר שעברו שלוש שנים.

לכן, אל תתמהמהו וטפלו בהגשת התביעה ברגע שתוכלו.

 

אחרי הגשת התביעה

בהנחה ועדכנתם את חברת הביטוח מבעוד מועד, כל הטפסים הדרושים בידכם והגשתם את התביעה כנדרש – כעת חברת הביטוח תבחן את פנייתכם.

שימו לב כי בעת הבירור, ייתכן וחברת הביטוח תתייעץ עם גורמי רפואה ותבקש ביצוע בדיקות נוספות מטעמה.

 

במידה וחברת הביטוח דוחה את התביעה, עליה לספק לכם מסמך מפורט ובו נימוקי הסירוב. החברה לא תוכל להמציא נימוקים נוספים לאחר מכן, אלא אם מדובר במידע שלא היה יכול להיות מבורר על ידה עד כה.

זוהי זכותכם להגיש ערעור על החלטה זו בפני החברה עצמה ובהתאם לנהלי הערעור. 

במידה וגם הערעור נדחה – זוהי זכותכם להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח בבית משפט.

בשלב זה נדגיש שוב, פנייה בטרם עת לחברת הביטוח, עדכון על ההליך הצפוי ובירור מראש – תפקידם למנוע מצבים שכאלו.

 

במידה וחברת הביטוח מאשרת את התביעה, עליה לשלם לכם בהתאם לתנאים המפורטים בפוליסה (לרוב, תוך 30 יום). עם קבלת התשלום, תתבקשו לחתום על טופס קבלה ושחרור, המהווה אישור על קבלת התשלום ושחרור החברה מתביעות נוספות בגין אותו מקרה.

כלומר, עם חתימה על הטופס – לא תהיה אפשרות להגיש תביעת ביטוח נוספת בגין אותו מקרה.

 

השורה התחתונה

ניתוח – ולא משנה איזה – הוא תהליך לא פשוט, הדורש התכוננת מנטלית ופיזית. כאשר התהליך מול חברת הביטוח מנוהל כמו שצריך, מדובר בדבר היכול להעניק לכם שקט נפשי רב. 

לכן אנו ממליצים לכם לפנות לסוכן הביטוח שלכם שיעמוד לצידכם וילווה אתכם בכל הדרוש באישור ותיאום הניתוח ובקבלת תגמולי ביטוח לאחריו.

 

מאמרים בנושא מתכנן לעבור ניתוח? כיצד להגיש תביעת ביטוח בריאות

חבילת הביטוח שאנו מציעים כוללת מגוון ביטוחים הניתנים להתאמה אישית על פי הצרכים הייחודיים שלכם.

מוצרים נוספים שיעניינו אותך

נשמח ליצור עמך קשר